KEPALA DESA ….. (Nama Desa)

KABUPATEN/KOTA........ (Nama Kabupaten/Kota)

PERATURAN DESA… (Nama Desa)

NOMOR … TAHUN …

TENTANG

(Nama Peraturan Desa)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA (Nama Desa),

Menimbang: a. bahwa …;

b. bahwa …;

c. dan seterusnya …;

Mengingat:   1. …;

2. …;

3. dan seterusnya …;

Dengan Kesepakatan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … (Nama Desa)

dan

KEPALA DESA … (Nama Desa)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN DESA TENTANG ... (Nama Peraturan Desa).

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

BAB II

…

Pasal …

BAB …

(dan seterusnya)

Pasal . . .

Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa … (Nama Desa).

Ditetapkan di …

pada tanggal …

KEPALA DESA…(Nama Desa),

tanda tangan

NAMA

Diundangkan di …

pada tanggal …

SEKRETARIS DESA … (Nama Desa),

tanda tangan

NAMA

LEMBARAN DESA … (Nama Desa) TAHUN … NOMOR …